대장암 전이로 생긴 간암은 보험으로 보장될까?
- 고객의 보험금 청구 관련, 진행과정에서 가장 어려운 점은?
보험설계사들이 보험금을 청구하는데 있어 가장 어려워하는 부분은 [ 고지의무로 인한 분쟁 ]이라고 합니다. 아무래도 고지의무위반이 보험금 지급에 미치는 영향력이 상당하기 때문이겠죠.
사실 고지의무에 대한 궁금증은 보험금을 청구할 때만 생기는 것은 아니죠!
한 번쯤은 영업현장에서 고객들의 고지의무에 대한 질문에 선뜻 대답을 하지 못하는 경험을 받는다고 해요. 대부분이 고지의무를 어디까지 이행해야 할 지, 어떤 것까지 고지해야 하는지에 대한 질문이라고 하죠.
모~든 계약이 그렇듯, 보험계약 역시도 계약당사자들끼리 의무를 성실하게 이행해야 그 법적인 효력이 발생하죠.
보험설계사는 보험사와 고객을 연결하여 계약의 체결을 도와주는 중개자인데요. 그러나, 보험설계사는 고지의무 수령권에 대해서는 법적인 권한을 갖고 있지가 않죠.
보험가입자가 그것을 아는 경우가 드물단 점이죠. 고객은 계약 전 질문사항표를 작성하며 보험설계사에게 자신의 병력에 대한 이야기를 구체적으로 하는 경우는 많죠. 그런데 병력사항을 이야기하고서 계약 전 질문표에는 '병력 없음'을 기재한 뒤 자필 서명을 하는 경우가 대부분인데요.
그리고 추후 고지관련 문제가 발생되고야 설계사에게 자신의 병력을 알렸다고 주장하나, 설계사에게 알린 것은 아무런 법적 효력이 없죠! 그에 따른 모든 책임은 청약서에 기재한 뒤 자필서명을 해버린 '고객' 책임이 되어버린답니다..!!
지인의 소개로 보험설계사를 알게 되었죠. 나이와 취미가 비슷하여 자연스럽게 친분이 쌓였고, 서로의 비밀 역시도 꺼내두고서 이야기를 하는 사이로 발전했죠.
자연스럽게 암과 2대 질환에 대비한 종합건강보험에 가입을 하게 되었답니다. 그런데 2년쯤 뒤, 일상생활 중 급성 복통으로 응급실을 찾게되었는데 다양한 검사 이후에 간암 판정을 받게 되었답니다. 정확한 진단명은 전이성 간암. 사실 L씨는 4년 전 대장암으로 진단받고서 치료를 받았었던 병력이 있었죠.
항암 치료 등이 끝난 뒤 예후가 워낙 좋았으며, 건강관리에도 많은 신경을 썼기에 특별 이상은 없었죠. 당연히 보험가입 시 건강에 대한 자신으로 청약서의 질문표상 병력기재사항에 '아니오'를 체크한 뒤 자필서명을 해버렸답니다.
그런데, 해당 보험사에 보험금을 청구했더니 과거의 고지하지 않은 대장암과 인과관계가 있는 질병으로 보험금을 지급할 수 없단 통보를 받게 되었죠. 관련이 없는 진단명인데 보험금이 지급되지 않는다고 하니 바로 해당 기관에 민원을 제기했죠.
청구한 진단명을 확인함과 동시에 반드시 확인을 하는 부분이 있는데요. 바로 [ 고지의무위반 여부 ] 또한 [ 고지를 하지 않은 과거 병력과 현재 청구한 병명과의 인과관계 여부 ]이죠.
계약 전 알릴 의무 위반 여부와 관해 피보험자가 보험가입 전 5년 이내에 대장암을 치료받기 위하여 항암제를 수개월간 매일 투여받은 사실이 있었으나, 청약서 질문표 병력에 대한 기재사항이 없으며, 자필로 서명했다는 점, 이에 따라서 피보험자의 명백한 계약 전 알릴 의무 위반으로 판단했죠.
보험금 청구 건인 간암과 관련해 의료 경험칙상 간암의 경우 원발성보단 전이성 간암이 훨씬 많으며 전이된 경우 대장암, 위암 등으로부터 전이되는 경우가 많죠.
게다가...
- 진단 병원의 검사결과보고서상 간암은 대장암에서 전이되었을 가능성이 가장 크다는 추정
- 계약 전 알릴 의무 위반 사실과 보험사고 발생 간에 인과관계가 없단 점에 대한 입증 책임은 보험계약자 측에 있으며, 만약 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있단 여지가 있다면 보험금은 지급되지 않는다고 볼 수 있답니다.(대법원 92다28259판결)
계약 전 알릴 의무는 상법 651조에 정하고 있는 고지의무로, 보험계약자나 피보험자는 청약 시 보험회사가 서면으로 질문한 중요 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반 시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등의 불이익을 당할 수 있죠!
고지의무위반은 법적으로 처벌되진 않으나 보험계약을 하는데 있어 서로 명백히 지켜야 하는 의무랍니다..!!
보험을 가입할 땐 반드시 지켜야 하는 [ 최대선의의 원칙 ]이 있답니다. 보험사는 피보험자의 직업, 병력, 취미 등의 정보가 없으므로 가입 시 청약서상으로 질문표를 작성하게 만들어 두고, 계약자와 피보험자의 정보기재로 보험계약의 승낙 여부를 결정하죠.
보험은 계와 비슷하게 출발했는데 동일 집단의 사람들이 모여 동일한 보험료를 내고서 그중 한 사람이 위험에 처했을 경우, 보험금을 지급해 경제적인 부담을 덜어주는 상품이죠. 그래서 동일한 집단이 아니라면 처음부터 같은 집단이라 할 수 없죠. 형평성에 어긋나기 때문인데요.
잘못된 판단이나 고의로 인해 서로 지켜야 할 의무를 저버리면, 그 집단은 깨질 수밖에 없죠. 또한 한 사람의 잘못으로 다른 사람이 내야 할 보험료가 많아질 수 있답니다. 그래서 보험가입에서 쉽게 생각하지 말아야 할 것이 서로 간의 약속인 최대선의의 원칙이죠.
서로 간의 원칙을 지킬 때 비로소 보험은 그 빛을 발할 것임을 설계사와 가입자 모두 명심해야 한답니다. 자신에게 유리한 보험상품과 갖고 있는 보험상품의 보장에 대한 궁금증을 전문가에게 질문해보세요!